Тромбоэмболия легочной артерии: как распознать и оказать неотложную помощь?

Тромбоэмболия легочной артерии
Существуют патологические состояния, которые сложно диагностировать, но они очень часто приводят к летальному исходу. Эмболия легочной артерии относится именно к таким осложнениям различных заболеваний. Дальше тромбоэмболия, которая локализуется в крупных магистральных сосудах дыхательной системы, будет называться ТЭЛА. Существует риск перекрытия и венозного русла, образование тромба в желудочке сердца, но в данной статье мы будем говорить только об эмболии легочной артерии.

Острая тромбоэмболия является одной из самых распространенных причин внезапной смерти у людей из разных стран мира. Так в Соединенных Штатах  каждый год примерно 600 тыс. пациентов сталкиваются с этой патологией и около четверти из них не выживает.

Смерть от ТЭЛА нередко наступает после проведения операции. Хирурги озабочены тем, насколько часто у больных возникает закупорка легочной артерии, заканчивающаяся летальным исходом. Она стоит на первых позициях среди патологических состояний, которые диагностируются лишь в 30% случаев.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Причины тромбоэмболии ЛАЧаще всего эмболия легочной артерии появляется в результате отрыва внутрисосудного несвязанного субстрата от стенок вен. Тромб закупоривает небольшую область или все русло магистрального крупного сосуда. В большинстве случаев сгусток крови образуется в венозной сетке ног, нижней полой вене.  Редко происходит отрыв субстрата из сосудов верхних конечностей, камер сердца.

Высокий риск образования тромба появляется у людей, которые перенесли хирургическое вмешательство или травмы. Также причиной тромбоэмболии легочной артерии становится сердечная недостаточность, которая приводит к замедлению кровотока и скоплению сгустков в определенной зоне вен. Длительный постельный режим нарушает кровообращение.

Часто ТЭЛА встречается у женщин возрастом старше 50 лет. Но иногда патология может возникнуть  у новорожденных в результате пупочного сепсиса. Осложнения появляются после катетеризации внутрибрюшных вен у малышей.

Что происходит внутри?

Тромбоэмболию легочной артерии разделяют на четыре типа:

  • Малая;
  • Субмассивная;
  • Массивная;
  • Смертельно опасная.

Такие определения помогают узнать, какой объем артериального русла перестает включаться в систему кровообращения. Примерно у четверти пациентов после тромбоэмболии наступает инфаркт легкого. Но при отдаленной от легочных тканей закупорке, когда кровоснабжения достаточно для продолжения работы бронхолегочной системы, такого не случается.

После того как тромб попадает в артерию, у пациента появляется легочно-артериальная гипертония, которая может способствовать развитию острой сердечной недостаточности. Перекрытие кровотока в крупных сосудах снижает выброс крови от сердца, что приводит к падению АД.

Тромбоэмболия легочной артерии провоцирует недостаточное снабжение тканей кислородом. Нарушение газообмена уменьшает коронарное кровообращение, а это может вызвать недостаточность левого желудочка и, как следствие, легкие отекают.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Клиническая картина патологического состояния может варьироваться в зависимости от степени  перекрытия кровотока по магистральным сосудам. Иногда тромбоэмболия не вызывает никаких признаков, а в других случаях сердечно-легочная недостаточность проявляется остро и смерть больного наступает через несколько минут.

Основные симптомы тромбоэмболии ЛА проявляются по порядку следующим образом:

  • Учащение сердцебиения;
  • Боли в грудной клетке;
  • Появление одышки;
  • Харканье кровью;
  • Гипертермия;
  • Образование мокрых хрипов;
  • Посинение кожных покровов;
  • Кашель;
  • Коллапс.

Также симптомы тромбоэмболии разделяют на синдромы, которым присущи своеобразные характерные проявления.

  1. Легочно-плевральный (возникает при малой эмболии, которая закупоривает незначительную часть ветвей артерии). У пациента возникают признаки воспаления легких: одышка, болевые ощущения в груди, кашель (сухой или мокрый).
  2. Кардиальный (проявляется при массивных тромбоэмболиях). Больного беспокоят симптомы болезни сердца: тахикардия, аритмия, снижение давления, предобморочное состояние, коллапс.
  3. Церебральный (беспокоит пожилых пациентов). Синдрому характерны признаки расстройств нервной системы: судороги, обмороки, паралич движений.

Симптомы тромбоэмболии могут проявляться по-разному у каждого отдельного пациента. Но в целом клиническая картина будет соответствовать одному из перечисленных синдромов.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии ЛАКак уже упоминалось, выявить тромбоэмболию легочной артерии достаточно сложно, особенно потому, что она проявляется признаками совсем других заболеваний. Поэтому врачи должны насторожиться, если у пациента возникают симптомы таких патологий, как острая сердечная недостаточность, пневмония, инфаркт.  Правильно поставленный диагноз на 50% увеличивает вероятность того, что человека можно будет спасти от смерти.

При исследовании пациента с помощью ЭКГ в 20% случаев тромбоэмболия показывается отклонением оси сердца в правую сторону. Это связано с тем, что при поражении артерии развивается ишемия правого желудочка. Также встречается экстрасистолия, тахикардия. На диагностике берут во внимание данные легочного сердца, положительные или отрицательные.

Важно сделать рентген, который поможет выявить эмболию легких. Рентгенограмма покажет изменения конфигурации сердца, а также олигемию. При поражении большой зоны, закупорка будет хорошо видна на обзорном рентгеновском снимке.

Четкие показания дает компьютерная томография, которую часто назначают для выявления инфаркта легкого. Ее также применяют в процессе терапии, чтобы понять результативность лечения и контролировать патологическое состояние пациента.

Если есть подозрения на ТЭЛА, необходимо сделать перфузионную сцинтиграфию легких. Увидеть признаки тромбоэмболии помогает селективная ангиография, которая показывает место закупорки и объем остановки кровообращения.

Какие именно диагностические процедуры необходимо сделать пациенту, решает лечащий врач. Все зависит от клинических проявлений патологии и результативности полученных данных исследований артерии.

При первых признаках тромбоэмболии ЛА больному вводят Гепарин, а только после этого проводят диагностику. При этом, перемещение/передвижение больного должно быть очень осторожным, так как любые резкие движения тела могут спровоцировать мобилизацию тромбов. Если в процессе диагностической процедуры состояние пациента становится критическим, быстро проводят интенсивную терапию. Неотложная помощь в клинике сможет спасти жизнь человека.

Лечение требует знания таких переменных, как место локализации тромба, обширность эмболии и гемодинамика пациента. Если у больного легечно-артериальное давление превышает показатель 30 мм рт.ст., а АД спускается ниже 55 мм рт.ст., то эти данные свидетельствуют о тромбоэмболии легочной артерии.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Суть интенсивной терапии больных с эмболией заключается в снятии острой закупорки кровеносных сосудов и восстановлении кровотока до нормального состояния. Неотложная помощь предотвращает летальный исход пациента, но в большинстве случаев результат зависит от степени тяжести поражения легочной артерии.

В первую очередь лечение направляется на удаление тромба или какого-то другого вида эмбола. Затем врачи проводят медикаментозную терапию, предотвращающую развитие аппозиционного тромбоза.  Лекарства назначают для устранения последствий нарушений кровотока и дыхательной функции.

Внутрисосудистая эмболэктомияВ последнее время специалисты используют метод внутрисосудистой эмболэктомии, которая позволяет безопасно и быстро удалить застрявший в артерии тромб. Операция проводится катером с наконечником-чашечкой. Его вводят через камеры и сосудистые ветви сердца, устраняя тромбоэмбол. Метод применяют в тех случаях, когда прямое вмешательство не показано из-за тяжести течения патологии.

Дальше используют консервативное лечение, которое заключается во введении препаратов различного действия:

  • Фибринолитики

Данная группа лекарственных средств  может назначаться в виде инъекций и даже доставляться в легочную артерию непосредственно к месту закупорки с помощью катетера. Специалисты используют такие препараты:

  • Стрептаза. Он предназначен для разрушения сгустков фибрина. Тромболитическая терапия проводится одним или двумя курсами, в зависимости от состояния пациента. Препарат не используют при давних поражениях тромбоэмболии, так как он не будет давать положительных результатов. Он применяется как неотложная помощь для рассасывания эмболы.
  • Стрептокиназа. Он активирует фибринолиз и растворяет тромбы изнутри и снаружи. Средство применяется, когда присутствует тромбоэмболия ветвей легочной артерии и при инфаркте. Назначается в первые сутки после острого поражения сосудов.
  • Стрептодеказа. Действует как инактиватор ингибиторов плазмина, растворяет эмболы. На длительное время повышает фибринолитическую кровяную активность. В период введения препарата контролирую свертываемость крови первые пять часов.
  • Урокиназа. Вызывает ферментативное разрушение фибрина. В результате такого воздействия происходит расщепление тромба на мелкие частицы. Они растворяются плазмином или вместе с токсическими веществами уносятся из места поражения кровотоком.
  • Кабикиназа. Средство активно расщепляет фибрин. Но, поскольку оно производится из бета-гемолитического стрептококка, для достижения эффекта вводят большую дозу, которую не смогут нейтрализовать антистрептококковые антитела.

Стрептаза и ее производные имеют низкую молекулярную массу, поэтому могут просто проникнуть внутрь тромба, вызывая его разрушение. Действие препаратов становится заметным через пару часу. Полное растворение эмбола происходит за одну-две сутки. Лекарственные фибринолитики вводят при острых тромбоэмболиях и слабом кровообращении у пациентов. Если через час состояние пациента остается критическим, то проводят эмболэктомию.

  • Антикоагулянты

После лечения фибринолитическими средствами начинают вводить лекарства, направленные на угнетение свертываемости крови для предотвращения образования новых сгустков крови и мобилизации тромбов. Сначала применяют Гепарин, контролируя тромбиновое время. Также могут назначать введение Неодекумарина или Фенилина, которые являются антикоагулянтами непрямого воздействия.

Но эти препараты являются лишь профилактическими средствами, которые не позволяют тромбам блокировать кровеносное русло легких. Если у пациента уже есть сгустки крови в венах, то разжижающие вещества не дают им возможности увеличиваться в объеме.

Гепарин, как прямой антикоагулянт, действует намного быстрее и активнее, чем средства непрямого воздействия. Поэтому при субмассивной тромбоэмболии его назначают в первую очередь. А Фенилин подходит для тех пациентов, у которых патология не протекает остро и есть время для синтеза протеинов свертывания. Тогда их принимают длительное время (недели, месяцы) в зависимости от индивидуальных особенностей больного.

  • Комбинированные препараты

Всем пациентам назначают массивную лекарственную терапию, включая поставку кислорода в легкие через носовой катетер. Используют следующие группы медикаментов:

  • Кардиальная;
  • Спазмолитическая;
  • Корректирующая метаболизм;
  • Противошоковая;
  • Снимающая воспаление;
  • Отхаркивающая;
  • Антиаллергенная;
  • Обезболивающая.

Все лекарственные средства вводят в вену. Если же у больного есть катетер, ведущий к легочной артерии, то медикаменты поставляются через него. Во время проведения фибринолитического лечения препараты вводят капельницей.

Профилактика ТЭЛА: как не допустить закупорку сосудов?

Пациентам, у которых есть риск развития данного осложнения, необходимо проводить профилактические мероприятия, защищающие их от опасной патологии сосудов. В первую очередь тромбоэмболия ветвей легочной артерии может возникнуть у людей после операции, а также у тех, кто страдает от варикозного расширения вен, тромбоза и т.п.

Профилактика ТЭЛАПрофилактика проводится по тому курсу, который подберет врач по индивидуальным особенностям больного. Функциональные мероприятия, направленные на предотвращение флеботромбоза, могут состоять из специальных упражнений. Например, пациентам рекомендуют рано вставать, ходить пешком, ездить на велосипеде или велотренажере. Лежачим больным обязательно нужно двигать ногами для профилактики тромбоэмболии.

Периодически пациентам назначают прием Гепарина подкожно. Особенно это касается тех, кто планирует делать операцию. Препарат вводят ежедневно за 10 дней до хирургического вмешательства и продолжают применять до выздоровления. Во время операции вводят Реополиглюкин. Но его не назначают больным с аллергической предрасположенностью, астмой, возможными анафилактическими реакциями.

При угрозе рецидива тромбоэмболии во время хирургического вмешательства не перевязывают нижнюю полую вену.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *